1.心理因素为什么会影响癌痛疼痛受心理因素影响非常大。焦虑、紧张或恐惧时,对疼痛的耐受力低,而身体放松、心情愉快时,对疼痛的耐受力就相对高。晚期癌痛患者一般都有不同程度的心理问题,主要表现为焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望、孤独感和承受能力的降低。有时患者的疼痛病情并非十分严重和难于控制。然而,伴随患者的不良心理反应却可能使患者感到疼痛难以忍受,如果治疗不及时,将可能在癌症患者的心理和躯体之间形成恶性循环,从而导致严重的身心障碍。2.为什么要对癌痛患者实施心理治疗由于情绪反应在癌症的发生、发展上起有一定的作用,所以心理治疗在癌痛治疗中占有重要的地位,要将心理治疗与其他疗法相结合,从而阻止恶性循环。将心理疗法融入癌症的治疗,可向患者提供更多的支持、知识和技巧,提高控制情绪的能力;同时由于促进了医患之间的交流,患者能够得到更有效的治疗。心理治疗不仅可以减轻疼痛,而且会帮助患者树立治疗信息,让患者高质量、舒适地生活下去。3.患者如何调适自己的心理心理因素与健康关系密切,情绪的变化可诱发多种疾病。紧张心理可降低免疫系统的功能,还可影响丘脑和垂体的功能,导致植物神经系统和内分泌的不平衡,促进癌的发生与发展。首先,要有生活的信心。只有树立了这种信念,才能保持乐观情绪,发挥主观能动性,提高机体的抗病能力。其次,要学会缓解紧张情绪。方法很简单,主要是静坐,放弃杂念。第三,可以适当的渲泄。有话、有气千万不要憋在肚子里,可在适当的场合和对适当对象进行倾诉。必要时可向心理医生求助。第四,做力所能及的工作。工作是一种心理寄托,也是心理安定的要素,可分散和转移注意力。4. 有哪些常用的心理治疗方法心理治疗是非药物治疗癌痛的重要方法,包括:心理感情支持、认知治疗、行为治疗、暗示、催眠疗法等。必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。以上方法交替应用或者联合应用效果更好。
病例基本资料患者李某某,男,68岁,因“腰部不适伴疼痛进行加重2月余”收住入院,入院查体:T 36.8,P 18次/分,R 76次/分,BP 140/90mmHg ,一般情况尚可,神智清,全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,双肺呼吸间清,未闻及罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢无浮肿,腰椎有多发叩击痛,病理反射未引出。KPS评分80分。入院生化检查:CEA 46.23ng/ml(3.5ng/ml),CA125 43.64u/ml(35 u/ml)、 CA199 410.6 u/ml (39 u/ml), CA153 11.27 u/ml (25 u/ml), AFP 2.18 ng/ml,血常规,肝肾功能正常。影像检查:颈胸部上腹CT及MRI检查示右上肺癌伴纵隔淋巴结转移、腰4椎体转移。全身ECT检查示第4腰椎放射性浓聚异常,第4腰椎骨转移可能。肺穿刺细胞学及病理检查示右肺低分化癌,倾向腺癌。检查入院诊断:右上肺癌伴伴纵隔淋巴细转移及骨转移。基本治疗经过患者先于我院放疗科住院期间给予6-MV-X线(腰3、4、5):DT24GY/8f/9d治疗,同时辅以对症处理,针对骨转移使用帕米膦酸二钠药物,整个治疗顺利,患者腰部疼痛症状明显好转。随后,患者转入我院内科,CT检查示:右上肺肿块增大,纵隔淋巴结转移灶均较前增大,腰4椎体转移与先前比较无变化。MRI示:颅内未见转移灶。排除化疗禁忌。给予DP方案(DOC60mg d1、8+PDD80 mg d1、60mgd8)进行四个周期化疗,化疗期间使用双膦酸盐。复查CT提示肿瘤有进展,考虑调整化疗方案给予PEM+洛铂方案(PEM1.0 d1+洛铂30 mg d1 q3w)进行2周期治疗,同时给予双膦酸盐、止吐、免疫扶正等对症治疗化疗结束后复查病情稳定。疼痛处理过程在镇痛药物的使用方面,在前四个周期化疗期间,初期使用吗啡即释片快速滴定,疼痛控制满意后,等效换用长效阿片类药物奥施康定10mgq12h进行控制,疼痛控制理想,NRS疼痛评分<3分且药物的剂量稳定。出院患者一直在门诊使用镇痛药物,总体效果满意,但患者的镇痛药物使用呈现一个增量的趋势,奥施康定剂量维持在80mg q12h,并合用NSAIDS类药物如塞来昔布,在镇痛药物使用的早期有恶心、呕吐等不良反应,随着药物使用周期的延长,出现不同程度的便秘症状,通过使用胃复安、莫沙比利、比沙可啶以及乳果糖等药物,不良反应明显减轻,确保镇痛药物的顺利使用。病例治疗体会癌症发生转移是恶性肿瘤疾病进展的晚期阶段的常见表现。本例为肺癌伴纵隔淋巴结及骨转移患者,患者出现疼痛症状,一般疼痛程度较重,会严重干扰患者的生活能力,影响患者的生活质量,其疼痛处理属难治性癌痛治疗,应考虑采取综合治疗策略,这样才能取得满意的效果。首先,抗肿瘤治疗是基础。骨转移多为全身性肿瘤转移的局部表现,针对肿瘤的全身性治疗应成为治疗和控制肿瘤的主要选择。临床医师和患者必须清醒地认识到,骨转移疼痛是恶性肿瘤进展所产生的,只有全身抗肿瘤治疗有效,疼痛才能得到根本性控制。本例患者经过放射治疗、化疗等基础性抗肿瘤处理以及降低骨转移患者骨相关事件发生的双膦酸盐等药物的使用后,使患者病情得到了有效控制,这为进一步控制癌痛,取得长期稳定的效果,奠定了基础。双膦酸盐药物的早期、长期使用,有效延缓转移性骨转移的骨破坏,减轻骨痛产生,局部放射治疗对于转移性骨痛应该是一种比较好且可靠的方法,值得优先考虑,多种治疗方法配合使用,治疗效果良好,如果只考虑使用镇痛药物止痛,往往不一定能取得满意的效果。其次,癌痛患者的疼痛评估是关键。癌痛评估主要包括癌痛的性质及程度两大方面。目前多把癌痛分为躯体痛、内脏痛、神经病理性痛三类。往往癌症患者的疼痛多为混合性。癌痛程度评估相对简单,但应注意对老年患者的评估。骨转移疼痛常包括骨转移局部损伤的钝痛、骨转移部位结构改变导致的神经压迫痛、病理性骨折导致的疼痛,由于这几种疼痛的处理方式不同,因此进行详尽的疼痛评估就显得尤为重要。 本例患者肺癌伴纵隔淋巴结转移及骨转移,其疼痛性质我们考虑为混合性疼痛,肺部占位引起的内脏疼痛,骨转移引起的躯体性疼痛以及对腰椎神经的可能侵犯引起的疼痛都有可能存在,控制这一类型的疼痛,相对要难、复杂,因为病情相对不稳,所以疼痛控制的效果也不稳定,病人有可能有反复,有加重的趋势。在治疗过程中,通过反复评估的手段,可以帮助医生了解患者的镇痛效果,也便于医生及时调整药物剂量。最后,药物的不良反应问题。在考虑良好镇痛效果的同时,老年癌痛患者在阿片类药物使用后的不良反应要引起高度重视。老年癌痛患者(≥60岁)药物不良反应发生率也高于非老年癌痛患者(<60岁),便秘在不良反应中仍呈现高比例,且还会持续存在于阿片类药物止痛治疗的全过程,临床上,对不良反应处理不好,常常是老年癌痛治疗失败的主要原因之一。我曾经对老年癌痛患者使用阿片类药物的不良反应情况也做过一些调查,在调查中,发现出现呼吸抑制的情况非常少见,其他不良反应如便秘(37%),恶心呕吐(16%),排尿困难(11%),嗜睡(5%)及瘙痒、精神症状(7%)因此, 防治阿片类药物的不良反应应与老年癌痛治疗放在同等的位置。进行必要的认知干预,纠正患者认识上的误区,帮助患者调整生活方式及饮食结构,指导患者规范用药,同时针对可能出现的不良反应采取干预措施,如预防性使用防止消化道反应的药物,最大限度防范或减轻不良反应,确保治疗的长期性和有效性。以上是我粗浅的治疗体会,敬请各位专家、同仁批评指导。谢谢!本文系吉爱军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
以下几个问题癌痛患者也要知道,这样可以更好地配合医生,提高治疗效果:1、癌痛治疗中需遵循什么原则“三阶梯止痛法”是根据疼痛的不同程度,单独或联合应用非甾体类抗炎药、弱阿片类药物和强阿片类药物,配合其他必要的辅助药,按阶梯给药。应用这些药物须遵循五个重要原则:① 按阶梯给药:根据患者的疼痛程度选择止痛药物② 首选无创途径给药:尽可能避免有创伤的给药途径,如肌内注射或静脉给药等③ 按时给药:应有规律地按规定间隔用药④ 个体化给药:药物剂量必须根据患者的具体情况决定⑤ 注意具体细节:密切观察其疼痛缓解程度并积极预防和处理不良反应2.癌痛治疗为什么需要经常评估疼痛程度评估不仅用于治疗前,同样也用于治疗过程中。量化评估有助于调整镇痛药物的剂量,以达到最佳镇痛效果,并最大限度地减少药物副作用。疼痛的处理是一个动态过程,需要经常重新评估以确定治疗效果和调整剂量。在治疗过程中,患者得到最佳治疗需要医生及时调整药物剂量及处理阿片相关副作用。3.如何向医生描述癌痛有些人觉得疼痛很难向别人描述清楚,但是若能试着去用文字把它表达出来,别人就更能知道你的感受。您可以尝试从以下几个方面描述您的疼痛。① 什么地方痛?一个地方还是全身?② 什么时候开始痛的?是持续性疼痛还是间断性疼痛?③ 是什么样的疼痛?尖锐的刀割样疼痛?还是钝痛?隐痛?④ 疼痛有多严重或有多强烈?⑤ 什么情况下会觉得更痛?⑥ 曾试过什么方法来换届疼痛?哪些有用?哪些无效?⑦ 疼痛是一直持续的吗?若不是,一天或一星期痛几次?⑧ 每一次疼痛持续多久?⑨ 吃过什么镇痛药吗?4.出现什么情况应该及时看医生① 疼痛没有缓解② 出现新的疼痛,特别是持续性的或严重的疼痛③ 疼痛发作次数增加,或发作时间延长④ 服药后疼痛不能改善,或者不到下次服药时就出现疼痛⑤ 出现药物副作用⑥ 疼痛影响吃饭、睡眠或工作⑦ 服药的时间或服药方法不适合你5.治疗期间应注意什么① 在医生指导下调整剂量② 药物对精神有潜在影响,不宜在用药期间从事操作、驾驶等危险工作③ 不饮酒,如果需要合用中枢系统抑制剂(催眠药、镇静药),应在医师指导下用药,以避免出现严重的中枢神经系统抑制副作用④ 镇痛治疗用药有较大的个体差异,勿将药物转给他人服用⑤ 按医嘱用药及停药6. 如何预防使用镇痛药产生的便秘使用阿片类药物的患者,都应同时进行预防性通便药物治疗。预防便秘应努力克服形成便秘的可逆因素:① 多饮水② 使用高纤维食品,如水果、新鲜蔬菜等③ 适当运动,腹部按摩,培养定时排便习惯④ 乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便⑤ 预防性地给予通便药物治疗⑥ 交替使用少量缓泻剂,如番泻叶、芦荟、麻仁丸、比沙可啶等7.如何预防使用镇痛药产生的恶心、呕吐等副作用?恶心、呕吐发生率比便秘低得多,预防措施包括:① 饮食宜清淡,不可过饱,可少食多餐② 常用止吐药物: a.促进肠胃蠕动药物 b.糖皮质激素和氟哌啶醇 c.中枢性止吐药物③ 对不能耐受的严重反应,可更换阿片类药物品种或减量④ 可选用其他治疗方法,如一些非药物的方法包括针灸、指压、电针刺激等本文系吉爱军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
误区四:长期使用阿片类药物会成瘾静脉直接注射使血内药物浓度突然增高,容易出现欣快感及毒性反应,从而易于导致成瘾,应避免。在慢性疼痛治疗中,采用阿片类药物控释、缓释制剂,口服或经皮肤吸收给药时,可以避免血液中出现过高的药物峰值浓度,并且使治疗所需的血药浓度保持恒定,发生成瘾(精神性依赖)的危险性极小。对阿片类药物产生耐受性或生理依赖性并非意味已成瘾,也不影响继续安全使用阿片类药物镇痛。误区五:癌痛患者一旦使用阿片类药物就意味着无药可救不少人以为只要癌症患者用上了镇痛药,尤其是用上了吗啡等强效止痛药,就说明已进入癌症的“终末期”。这完全是一种误解。疼痛是癌症患者的一个最常见症状,疼痛的严重程度及是否用强效止痛药,与临床分期和疾病严重程度没有太大的关系。癌症疼痛是癌症疾病过程中的普遍现象,可以发生在任何时期。疼痛会造成各种严重危害,无论处于癌症的哪一期,一旦出现疼痛,都应接受止痛治疗。误区六:服药后仍有疼痛便立即换药初次接受阿片类药物治疗时,医生往往采用较小的起始剂量,根据止痛效果逐渐调整药物剂量,要找到患者适合的有效剂量需要一定的时间。所以在止痛治疗的最初几天,疼痛可能有所控制,但不如患者和亲属所期望的那样有效,此时患者一定不能自行停药,和医生多沟通将有助于医生尽快把止痛药物剂量调整到患者适合的最佳剂量。误区七:过早使用镇痛药物今后无镇痛药可用癌痛作为一种疾病,应及早使用镇痛药,将癌痛控制在萌芽状态,可以避免形成难治性疼痛;镇痛药使用越早,剂量越小,效果越好。阿片类镇痛药物无剂量限制性,可以根据病情变化调整、增加用药剂量,直至达到满意的止痛效果。及时进行有效的止痛治疗,还可使患者摆脱疼痛困扰,以更好的状态接受抗肿瘤治疗。误区八:每个人的镇痛药使用都一样不是的。癌症患者的疼痛是非常复杂的,而且同样的药物在不同人身上疗效也不一定一样,需要分析每个人的疼痛原因进行有针对性的镇痛治疗,称为“个体化”的止痛治疗。个体化的镇痛治疗应成为医生、患者及家属追求的共同目标。误区九:吃镇痛药会影响肿瘤的治疗不会。因为止痛药只会控制疼痛,并不会影响疾病本身,更不会影响化学治疗或放射治疗的效果。控制疼痛可以使患者更有精力进行抗肿瘤治疗。误区十:几种镇痛药混着用效果更好癌症患者疼痛的病因复杂,所以强调药物联合止痛治疗,目的是针对疼痛产生的不同机制或是利用不同类型止痛药物的不同作用特点进行综合治疗,但一般不主张同时使用相同作用机制的几种药物,因为相同作用机制的药物混用有可能会导致镇痛疗效不增加,而不良反应增加的现象。
癌痛处理中常见的认识误区(一)误区一:非阿片类比阿片类药物更安全如果正确掌握阿片类药物剂量,积极防治药物的不良反应,考虑长期用药对肝肾功能的影响,阿片类药物的使用就是安全的。相比之下,非甾体类抗炎镇痛药长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性,并且会明显抑制血小板功能,且存在药物剂量的封顶效应。因此,对于需要长期接受镇痛药物治疗的患者,使用阿片类药更安全有效。误区二:只有疼痛剧烈时才能用镇痛药事实上,对于疼痛患者,及时、按时用镇痛药才更安全有效,而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外,长期疼痛还会引起一系列生理变化,影响患者的心理健康,甚至出现交感神经功能紊乱、痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。误区三:用阿片类药物出现不良反应时应该立即停药除便秘外,阿片类药物的副作用大多是暂时性的。阿片类药物的恶心、呕吐、过度镇静等副作用一般会出现在用药的最初几天,数日后症状多会自行消失。对阿片类药物的副作用进行积极预防治疗,可以减轻或避免副作用的发生,使患者顺利接受阿片止痛治疗。治疗要按照医生指导进行,随意或不按时服药没有任何好处。
心因性疼痛不可忽视心因性疼痛是指无器质性病因或无足够器质性理由可以解释的慢性疼痛。典型的症状有慢性头痛、持续的腰背酸痛、不典型面痛、病因不明的腹痛或盆腔痛。这些病例中大多数是患有器质性的病理变化,但是临床评估的证据提示在其中许多病例中影响疼痛强度与功能障碍程度的主要是心理性障碍。 诊 断 若慢性疼痛患者有下列特征可协助诊断。 坚信疼痛来自身体疾病,无休止地寻求身体的诊断与治疗,拒绝接受心理学、社会学解释或帮助。 患者接受过许多内外科治疗,没有真正的效果,却常导致药物成瘾。 依赖医师,要求医师负起治愈他的责任,自己却不肯努力去适应疼痛对其造成的影响。 沉溺于生病角色,终至引起他人的厌烦与排斥,导致与众人疏离。 缺乏社交技巧,对许多事情有不切实际的期望或害怕失败,而不敢承当健康人的角色。诊断标准:主要表现为一个或多个解剖部位的疼痛,且疼痛的严重程度足以引起临床重视。 疼痛引起明显的抑郁及社交、工作或其他重要领域的功能减退。 心理因素在疼痛的发生、严重程度、恶化或维持中起重要作用。 功能缺陷症状并非故意假装出来。治 疗心因性疼痛的治疗,应以心理治疗为主,有严重心理障碍的,如焦虑、抑郁、疑病等,需辅之药物治疗。 一、心理治疗 临床常用的方法有:①行为和认知治疗,行为治疗包括操作条件化,放松训练,生物反馈,认知治疗如注意力转移、想像、重新定义;②催眠疗法及顿悟等。 行为治疗。操作条件化的理论基础是任何操作及练习行为均是对环境的反应。治疗的目的是减少患者对药物的依赖,减少慢性疼痛伴发的功能减退,强化患者的正性的或健康的行为,消除使疼痛持续的破坏性行为(例如抱怨疼痛以及不愿意接受康复训练)。此时医生应采取措施(如忽略患者的疼痛行为,对于正性行为给予表扬和奖励)。此方法可有效地增加患者的功能水平,减少药物应用。 很多患者经历因潜在的生理过程导致的疼痛反复发作,而这些过程多由应激源所致。若这些患者能够控制引发疼痛的应激或生理过程,则可有效地减少疼痛的频率及严重程度。头痛就是一个很好的例子,经典理论认为脑血管扩张引起偏头痛,而持续的头、颈、肩肌肉收缩则导致紧张性头痛。而应激源则可以通过自主神经系统或肌肉骨髓系统引起上述生理过程。生物反馈治疗缓解紧张性头痛效果较好,而放松训练对偏头痛效果较好。 认知治疗。认知治疗通过确定并改正患者扭曲的态度、信念及期望,从而使患者疼痛感觉减轻。它的治疗目标首先是使患者意识到加重或减轻疼痛的因素,其次促使患者相应地调整行为。 注意力转移:此项技术是通过在直接接触的环境中,把注意力集中于无痛性刺激,从而减少对不适感觉的注意。该技术对轻、中度的急性疼痛效果最好,如果能够全神贯注于某个活动,如看一场电影或读一本书,则可缓解中度的持续疼痛。 想象:此项技术是通过在脑中假想出一些与疼痛无关的图画,从而减少对不适感觉的注意。它与注意力转移技术在许多方面相似,主要区别在于想象是基于患者的想象力而非环境中存在的客体或事件,因此在患者需要的时候就可以利用,无须依赖环境。想象对于缓解轻、中度疼痛疗效较好。 重新定义疼痛:患者应用关于疼痛体验的想象出来的或实际存在的想法来取代受到威胁或伤害的念头。治疗师可以通过各种方法来帮助患者重新定义疼痛体验,这对于严重疼痛患者是很有效的。 催眠。研究显示,催眠可以缓解急性疼痛,暗示性较强的患者疼痛减轻最明显,疗效与认知治疗相当。对于慢性疼痛,催眠与安慰剂效果相似。 二、刺激疗法 临床常用的如下。 ①透皮肤电刺激治疗(TENS):在疼痛部位附近放置一电极,给予轻度电刺激。主要用于缓解急性肌肉疼痛或术后疼痛,疗效肯定; ②针灸:用毫针在特定部位刺入皮肤,轻轻旋转以产生刺激,疗效肯定。 三、药物治疗 由于现在各种新型的疗效好而副作用小的抗抑郁焦虑药物出现,当我们一时不能肯定但又高度怀疑患者的疼痛为心因性所致,可以应用抗抑郁焦虑药物进行诊断性治疗。 抗焦虑紧张及镇静催眠药。以苯二氮公式类(BDZ)为主,小剂量起到抗焦虑紧张作用,较大剂量则起到镇静催眠作用。BDZ有耐药性与撤药反应。耐药性主要表现为用药数周后治疗效果下降,需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果,且药物间往往存在交叉耐药性。所以,临床上不宜长期服用同一种药,必要应时减药、换药或间断服药。撤药反应处理方法为慢慢减药,或选用短效BDZ(艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑)替代长效BDZ(氯硝西泮、地西泮)法,或给予β受体阻滞剂普萘洛尔试用。 抗抑郁药。抗抑郁治疗的原则为诊断基本明确、全面考虑病人症状特点、个体化合理用药;剂量逐步递增、采用最小有效剂量、使不良反应减至最小、提高服药依从性;小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4-6周);如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。
有报告指出,癌症患者约1/5存在神经病理性疼痛,较典型的有放疗后疼痛或化疗后外周神经病变导致的疼痛、神经受压后疼痛,也包括合并带状疱疹、复杂性区域综合征等发生的疼痛。在癌痛伴有突发性疼痛的患者中,约1/4患者的疼痛存在神经病理性疼痛。一、定义1994年国际疼痛研究学会(IASP)的神经病理性疼痛的定义是“疼痛开始于或起源于外周或中枢神经系统的损伤或功能不良”。2001年该定义简化为“损伤或疾病侵袭到中枢神经系统或躯体感觉系统所导致的疼痛”。神经病理性疼痛是癌痛的病理生理分型之一。二、病因神经病理性疼痛原因众多,包括物理性的机械损伤、代谢或营养性神经改变、病毒感染、药物或放疗的神经毒性、缺血性神经损害、神经递质功能障碍和一些非病毒性疾病。三、诊断神经病理性疼痛还没有统一的诊断标准。综合起来,主要有:①有明确的神经损伤病史和病理学改变;②疼痛的性质表现为烧灼样痛、电击样痛、刺痛、放射痛等,并可能出现自发痛、疼痛高敏或感觉异常;疼痛高敏和异常感觉(疼痛)是支持诊断的重要症状,前者指轻度的伤害性刺激导致重度的疼痛,又称痛反应过度,后者指原本舒适的刺激如轻柔触摸或温水刺激也导致疼痛。③功能缺失表现为神经损伤后的感觉或运动缺失,所有的疼痛都发生在受损神经或传导通路的神经支配区域内,也可出现自主神经症状;④对常规镇痛治疗仅部分敏感,而抗惊厥和抗抑郁药物治疗则有较好疗效。四、治疗由于病因复杂,神经病理性疼痛的治疗存在着不确定性。一线治疗药物是抗抑郁药(三环类和SSNRI类)、抗惊厥药(加巴喷丁和普瑞巴林),外周神经损伤可用局部5%利多卡因贴剂或利多卡因和丙胺卡因贴剂治疗。二线药物包括阿片类药物(曲马多、吗啡、羟考酮)。三线药物包括局部辣椒素、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、抗心律失常药美西律、其他抗惊厥药、其他抗抑郁药等。临床上单一用药有时效果不佳,常常考虑联合用药,或采用微创方法治疗。
癌性疼痛是癌症患者最常见的症状,特别是晚期癌症患者,也是直接影响患者生活质量的因素,癌痛的控制遵循WHO及NCCN指南中规定的原则,无创给药方式是首选途径,目前用于癌症三阶梯止痛治疗的阿片类药物主要有吗啡类即释、控(缓)释制剂、羟考酮、芬太尼等。 阿片类止痛药的不良反应与多种因素有关,如个体差异、年龄因素、肝肾功能、药物剂量、药物相互作用等,而与阿片药物的种类和给药途径关系不大。为了减轻癌痛患者的痛苦,我们除了要充分发挥阿片类药物的镇痛的效果,同时也要重视药物常见的不良反应,采取积极的防范措施,提高患者治疗上的依从性。 便 秘 阿片受体激动剂对受体的亲和性和药理作用呈剂量-效应关系,即随着剂量的增加而疗效增加,但同时副反应也增加。其中阿片μ受体,作用于中枢神经系统主要产生镇痛作用,而在胃肠道激活则主要抑制胃肠道的蠕动,减少胆汁、胰腺的分泌。长期口服阿片类止痛药可引起严重的便秘。临床医师应仔细分辨便秘的真正原因及程度,指导病人调整饮食习惯及生活方式,并配合使用通便类药物(主要是缓泻剂),最大限度减轻患者的便秘症状。 恶心和呕吐 阿片类止痛药直接兴奋位于延髓的呕吐化学感受器而引起恶心和呕吐,这种作用可因前庭的兴奋而增强。由于阿片类止痛药可以提高前庭的敏感性,所以临床有效的μ受体激动剂都会引起一定程度的恶心和呕吐。如在开始使用吗啡时,有2/3的患者会出现恶心和呕吐,持续时间大约为7天。对所有用阿片类止痛药的患者都应接受止吐剂治疗,在阿片类止痛药用量趋于稳定后,患者的症状可以减轻或消失,此时如果患者仍然存在恶心症状,则应查找其他原因。 过度镇静 少数患者在用阿片类止痛药的最初几天内可能出现嗜睡等过度镇静的不良反应,数日后症状多自行消失。如果患者出现显著的过度镇静症状,则应减少阿片类止痛药的剂量,待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下,患者的过度镇静症状持续加重,此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。患者出现嗜睡等过度镇静症状时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因,如使用其他中枢镇静药、高钙血症等。 尿潴留 吗啡引起膀胱括约肌痉挛导致尿潴留的发生率<5% 。但在同时使用镇静药的患者中,尿潴留的发生率可能高达20%。因此,建议患者避免膀胱过度充盈,给患者良好的排尿时间和空间;避免同时使用镇静药;可以采取流水诱导法、热水冲会阴部法和(或)膀胱区按摩法诱导自行排尿。
癌痛患者,大多存在心理问题,随着疼痛时间的持续,疼痛程度的加强,患者的心理问题更为突出。在癌性疼痛治疗中,医务人员要重视患者的心理问题,尤其是严重疼痛的患者,在给予镇痛的同时有必要进行心理治疗,减轻心理问题对疼痛的影响,提高患者镇痛效果和生活质量。 一、癌痛心理治疗的适应征 1、年老体弱的癌痛患者 在临床工作中,许多年老体弱的患者进行癌痛治疗是十分困难的,镇痛药物的使用处于不稳定状态,效果时好时坏,且镇痛药物的使用也容易出现一些不良反应,这类患者若辅以心理治疗,则相对效果较好。 2、镇痛药物副作用严重的患者 癌症患者由于长期慢性消耗及进行周期性治疗,往往消化道功能比较弱,加之长期使用镇痛药物,势必对消化道功能有一定的影响,患者心理负担较重。 3、严重的癌性疼痛患者 在晚期癌痛患者中,患者通常伴有抑郁、焦虑等心理反应,甚至有自杀倾向,所以,在临床上对于剧烈癌痛患者,应当重视心理问题和注意有无自杀倾向,联合使用心理治疗有利于缓解疼痛和改善心理状态。 二、癌痛患者心理治疗的作用 1、改善不良情绪2、增强积极应对反应 3、努力寻求社会支持 4、改善消化功能,提高抵抗力 5、减轻疼痛和治疗的副作用 三、癌痛的心理治疗方法 1. 支持性心理治疗: 我们把对患者的指导、劝解、疏导、鼓励、安慰、心理保证等均作为支持性精神治疗的内容,应用范围极广,当一个人遇到社会问题诸如工作、学习、生活或人际关系严重受挫;恋爱婚姻或家庭遭到破裂;或遇到精神和躯体疾病时所引起的精神紧张,情绪紊乱、剧烈心理矛盾,以至消极悲观,有自杀观念时,均需要给予支持疗法。即使疾病已到晚期阶段,或已成残疾也可通过支持疗法,引导他们面对现实,鼓励想些对人生有意义的事情而使情绪愉快起来。在患者临终时也用支持疗法,使他们平静地离去。 进行支持疗法时,治疗者必须热心对待患者,对他们的身心痛苦寄于高度同情,即使他们的想法和做法不对,也要尊重他们,以下几点是取得疗效的保证: (1)倾听:治疗者不论在任何情况下都要善于倾听患者的叙说,不管讲的多么罗嗦,多么激动都要认真耐心地倾听,这不仅为了了解患者的病情,而且会使患者感到治疗者非常认真地关心他们的疾苦,从而产生一种信赖,感到自己不是孤立的,树立起勇气和信心。另外患者尽情倾吐也会感到轻松许多。 (2)解释:在与患者之间建立起信任关系和对患者的问题有了充分的了解后。才向患者提出切合实际的和真诚的解释与劝告,患者时常记不得那么多,治疗者要用通俗易懂的语言,对建议和劝告反复多次地讲,使他在会谈话后能够仔细领会。 (3)保证:在患者焦虑和苦恼时,尤其一时处于危机之中时,给予保证是十分有益的。但若对患者了解不够,保证不能实现时,患者会感到受欺骗,使治疗前功尽弃,因此治疗者提出的保证要有足够的依据。能使患者深信不疑,这样信任是取得疗效的主要保证,谈及疾病的预后时,治疗者应该给患者足够的信心,尽可能向好的方面回答,可以同时附上几条希望和建议,如戒烟、多进食等。 (4)建议:治疗者一旦在患者的心目中建立起权威地位,他所提出的建议才是强有力的,但治疗者的作用在于帮助患者分析问题,从中让患者了解到问题的焦点,一般由治疗者提出建议和劝告,而让患者自己找出解决问题的办法,并鼓励他们走出第一步。 (5)调整关系:治疗者过多地为患者提供支持时,患者容易产生依赖,什么问题都要治疗者做主。出现这种情况时要渐渐地引导他们把希望寄于一个更广泛的人群如亲人、单位等。 2. 认知疗法: 临床上常用的一种以认知疗法为原理的治疗方法叫ABC技术,其中的A(Acting Stimulus)代表刺激物,B(beliefs)代表个人的观念,C(emotional and behavioral consequences)代表情绪和行为的结果,通常我们只注意到了A和C之间的关系,甚至认为A和C之间是必然的关系,忽视了B在其中的调节作用,在不同的个体身上B的差别是很大的,不恰当的B必然会导致不良的结果,治疗者的任务之一就是把患者所持的错误的观念调整成合理的,科学的,现实的,理智的,积极的,相对获益的和损失相对小的等观念,所以我们在治疗时要做到良好的医患关系→详细的患者资料→找出错误的认知观点→纠正错误的观点→产生相对良好的结果。 四、癌痛的精神药物治疗 1、三环类抗抑郁药(TCA) TCA的治疗剂量范围因受镇静,抗胆碱能和心血管毒副作用限制,一般常用量为50-100毫克每日。TCA必须从小剂量起步,一般从12.5毫克开始,根据患者的耐受情况,症状改善状况,以后酌情每隔2-3天增加12.5-25毫克。直至病情好转,最高日量一般不超过100毫克。 2、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI) (1)帕罗西汀:内原性抑郁、症状性抑郁,可以使用。用法与用量:用量为20-50毫克/日,大多数患者用20毫克/日即可取得满意疗效,由于该药半衰期长达24小时,每天可1次给药。常见不良反应有恶心、呕吐,往往继续服用时会减轻。此外可见性功能障碍、荨麻疹等。禁忌症:禁用于对帕罗西汀过敏者,禁止与MAOI合用。 (2)舍曲林:适应症:舍曲林可用于治疗各种原因所致的抑郁。用法与用量:成人每日服药一次,与食物同服或不同服均可,早或晚均可。通常治疗抑郁的有效剂量为50毫克/日。少数患者疗效不佳而对药物耐受性较好时,可在几周内根据疗效逐渐增加药物剂量、每次增加50毫克,最大可增加100毫克/日,每日一次。服药7天左右可见疗效,完全的疗效则在服药的第2至4周才显现。少数特别敏感的患者在每日25毫克时,也有一定的疗效。长期用药应根据疗效调整剂量,并维持在最低有效治疗剂量。老年患者用药量应控制在每日50毫克以内。 不良反应:治疗抑郁的多级药物剂量研究中,与安慰剂组相比,舍曲林可能引起的反应有:恶心、腹泻、稀便、厌食、消化不良、震颤、头晕、失眠、瞌睡、多汗、口干及性功能障碍。 禁忌症:舍曲林禁用于对舍曲林过敏者,舍曲林禁止与单胺氧化酶抑制剂合用。 (3)万拉法新:适应症 适用于各种抑郁状态。 用法与用量:起始剂量为25毫克/日,分两次或三次,进餐时服用。根据病情和耐受性可以逐渐增加剂量,一般情况最高剂量为100毫克/日,分三次口服。不良反应:通常在治疗早期发生,部分存在剂量相关性,常见不良反应有恶心、呕吐、头痛、虚弱、出汗、 嗜睡、失眠、头晕、神经质、口干、焦虑、厌食、体重下降、皮疹、男性射精异常或阳痿。较少发生的不良反应有心动过速、血压升高及肾功能异常、血清胆固醇轻度升高、视力模糊、可逆性骨髓抑制。及性功能障碍。 禁忌症:对本品过敏者及正在服用单胺氧化酶抑制剂患者禁用。 3、抗焦虑药 (1)常用的药物有安定、硝基安定、氯硝安定。 安定2.5毫克-5毫克每日,硝基安定5毫克-10毫克每日,氯硝安定1毫克-2毫克每日。 (2)丁螺环酮:是近年发现的一种新药,其药理性质与BZ完全不同。 有很多对照研究表明对焦虑症和BZ一样有效,优点是无耐受性,无滥用危险,抗焦虑作用的同时无明显镇静作用,因此一般不影响患者日常生活功能。
骨转移是恶性肿瘤疾病进展的晚期阶段,尤以乳腺癌、前列腺癌、肺癌、结直肠癌等肿瘤常见。骨转移伴发的疼痛常常严重干扰患者的生活能力,影响患者的生活质量。对于恶性肿瘤骨转移应该采取综合治疗策略,具体治疗手段包括全身抗肿瘤治疗、缓解疼痛症状的药物镇痛治疗、预防和减少骨相关事件的双膦酸盐治疗、缓解压迫性神经痛或降低承重骨骨折风险的放射治疗以及外科手术治疗。 一、抗肿瘤治疗 骨转移多为全身性肿瘤转移的局部表现,针对肿瘤的全身性治疗应成为治疗和控制肿瘤的主要选择。临床医师和患者必须清醒地认识到,骨转移疼痛是恶性肿瘤进展所产生的,只有全身抗肿瘤治疗有效,疼痛才能得到根本性控制,因此一定要把抗肿瘤治疗视为镇痛治疗的最重要的基础治疗,只有建立在此基础上的镇痛治疗,才能给患者带来长期的疼痛控制。 二、镇痛药物规范化治疗 骨转移疼痛作为疼痛的一种特殊类型,也应当遵循疼痛的规范化治疗原则。 1、癌痛评估。主要包括癌痛的性质及程度两大方面。目前多把癌痛分为躯体痛、内脏痛、神经痛三类。癌症患者的疼痛多为混合性。癌痛程度评估相对简单,但应注意对老年、有语言或认知功能障碍患者的评估。骨转移疼痛常包括骨转移局部损伤的钝痛、骨转移部位结构改变导致的神经压迫痛、病理性骨折导致的疼痛,由于这几种疼痛的处理方式不同,因此进行详尽的疼痛评估就显得尤为重要。 2、阿片类药物治疗。对于初次使用阿片类药物尤其是强阿片药物的患者,其止痛过程应包括短效阿片类药物滴定阶段和控缓释阿片药物维持治疗阶段。短效阿片类滴定的目的是在较短时间内找到适合患者的有效止痛剂量,疼痛满意控制后再转换成控缓释剂型剂量以方便服用。 3、难治性癌痛治疗。多数癌性疼痛都能通过药物治疗达到满意控制,止痛药物治疗不能满意控制疼痛或治疗有效但出现不能耐受的副作用则为难治性疼痛。癌性难治性疼痛病因复杂,神经病理性疼痛是常见病因,其形成机制复杂,需要联合药物止痛,目前可选阿片类药物、抗惊厥药物、抗抑郁药物、局部止痛剂等,应根据患者的具体情况合理选择。骨转移疼痛的一部分为神经病理性疼痛,在综合处理时,联合应用糖皮质激素、抗惊厥类药物一般应成为重要选择。 三、其他治疗 双膦酸盐治疗。高钙血症、骨痛、骨相关事件是骨转移患者常见的并发症,将严重影响患者的生活质量,加重患者的心理压力,缩短患者的生存时间。双膦酸盐是骨转移患者的重要选择药物,对于降低骨转移患者骨相关事件发生率具有显著疗效。在控制骨转移疼痛方面,第三代双膦酸盐唑来磷酸优于第二代药物帕米磷酸二钠。不过,在双膦酸盐应用过程中,要注意预防其毒副反应,特别是颌面部下颌骨骨髓炎。